Domicile Services Des Ardennes

FICHE D’ORIENTATION SUR L’ ACTION

A compléter par le référent

Cette fiche va permettre à l’accompagnateur d’établir la fiche d’entrée.

DOMICILE SERVICES
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5 rue Jean Lévèque
08200 SEDAN
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03/04/2020

PRESCRIPTEUR

Référent : Mme

- M.

Structure :

Adresse :

Téléphone :

Mail :

BÉNÉFICIAIRE

Nom & Prénom : Mme - M.

Nom de jeune fille :

Date de naissance :

Lieu de naissance :

Nationalité : Française - U.E. - Hors U.E.

Adresse :

Téléphone :

Date d'ouverture droits R.S.A. :

Date d'inscription Pôle Emploi :
Identifiant Pôle Emploi :

Niveau de qualification :

Mon CV :

1) Motifs de la prescription (précisez si besoin)

Expérimenter ou Renouer avec le monde du travail (par exp : en cas de rupture) et retravailler l’estime de soi et la confiance en soi.

Evaluer et développer les capacités et l’employabilité dans ses dimensions professionnelles, sociales, personnelles (savoir être, savoir-faire).

Acquérir et Développer des compétences techniques dans un domaine spécifique.

Vérifier un projet professionnel (à l’entrée et à la sortie).

Générer des rentrées d’argent.

2) Souhaits du bénéficiaire (500 caractères maximum)

Les informations contenues dans la fiche d'orientation, sauf avis contraire de votre part, feront l’objet d’un traitement informatisé. Conformément à la loi n° 78-17 du 6/01/78 dite «informatique et libertés», vous disposez d’un droit d’accès et de rectification.