FICHE D’ORIENTATION SUR L’ ACTION

A compléter par le référent

Cette fiche va permettre à l’accompagnateur d’établir la fiche d’entrée.

Contact :
Domicile Services
5 rue Jean Lévèque
08200 SEDAN
03 24 41 01 98
03 24 27 36 91
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Remplir les trois parties du formulaire puis enregister.

Référent : Mme

- M.

Structure :

Adresse :

Téléphone :

Mail :

Nom & Prénom : Mme - M.

Nom de jeune fille :

Date de naissance :

Lieu de naissance :

Nationalité : Française - U.E. - Hors U.E.

Adresse :

Téléphone :

Date d'ouverture droits R.S.A. :

Date d'inscription Pôle Emploi :
Identifiant Pôle Emploi :

Niveau de qualification :

Mon CV :

1) Motifs de la prescription (précisez si besoin)

Expérimenter ou Renouer avec le monde du travail (par exp : en cas de rupture) et retravailler l’estime de soi et la confiance en soi.

Evaluer et développer les capacités et l’employabilité dans ses dimensions professionnelles, sociales, personnelles (savoir être, savoir-faire).

Acquérir et Développer des compétences techniques dans un domaine spécifique.

Vérifier un projet professionnel (à l’entrée et à la sortie).

Générer des rentrées d’argent.

2) Souhaits du bénéficiaire (500 caractères maximum)

Fait le : 05/08/2021

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