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FICHE D’ORIENTATION SUR L’ ACTION

A compléter par le référent

Cette fiche va permettre à l’accompagnateur d’établir la fiche d’entrée.

Contact :
Domicile Services
5 rue Jean Lévèque
08200 SEDAN
03 24 41 01 98
03 24 27 36 91
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1) Motifs de la prescription (précisez si besoin)

2) Souhaits du bénéficiaire (500 caractères maximum)

Fait le : 05/08/2021

Les informations contenues dans la fiche d'orientation, sauf avis contraire de votre part, feront l’objet d’un traitement informatisé. Conformément à la loi n° 78-17 du 6/01/78 dite «informatique et libertés», vous disposez d’un droit d’accès et de rectification.