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Domicile Services Des Ardennes

FICHE D’ORIENTATION SUR L’ ACTION

A compléter par le référent

Cette fiche va permettre à l’accompagnateur d’établir la fiche d’entrée.


DOMICILE SERVICES
Siège Administratif
5 rue Jean Lévèque
08200 SEDAN
03 24 41 01 98
03 24 27 36 91
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09/08/2020

PRESCRIPTEUR

Référent :

Structure :

Adresse :

Téléphone :

Mail :


BÉNÉFICIAIRE

Nom & Prénom : -

Date de naissance :

Lieu de naissance :

Nationalité : - -

Adresse :

Téléphone :


Date d'inscription Pôle Emploi :

Niveau de qualification :

Mon CV :

1) Motifs de la prescription (précisez si besoin)

2) Souhaits du bénéficiaire (500 caractères maximum)
Les informations contenues dans la fiche d'orientation, sauf avis contraire de votre part, feront l’objet d’un traitement informatisé. Conformément à la loi n° 78-17 du 6/01/78 dite «informatique et libertés», vous disposez d’un droit d’accès et de rectification.